肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗,如何选择化疗方案?或者靶向治疗方案?上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗,早期肺癌是否要化疗?在日常工作中,最常被患者问道的是,“谢医生,您好,
情绪:食管癌根治术是创伤大,涉及多器官的手术,患者往往需要较长恢复时间,尤其是术前营养状况不佳的患者,所以很多患者会焦虑情绪,担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态,对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食:循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食,如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等,从少到多、由稀而稠,从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐!每天可以进餐5-6顿,进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料,尤其是碳酸饮料。营养:食管癌创伤较大,又是消化系统疾病,逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管,补充配方营养剂,以保证营养的摄入,加速康复,等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者,更应该每日保证足够的营养,以利完整的治疗实施。体位:进食后适当散步,不可马上平卧,睡前2小时内尽量不要进食;睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿,以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺,造成肺部感染甚至窒息。药物:建议服用抑制胃酸药物(如奥美拉唑等)半年左右(1-3个月每日两顿,逐步过渡到每晚一顿),尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感,更要注意少食多餐,进食易消化食物,必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状,多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱,腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位,每年全球新增病例120万人,平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明,癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常,在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前,一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”,让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型:小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌,包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等,约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中,传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗,即对癌变部位进行针对性的治疗;后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效,但同时,较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段,肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步,晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高,随着治疗有效率和生存率的提高,把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起,已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导,破坏癌细胞的代谢,阻止肿瘤新生血管的生成,断绝癌细胞的血液和养分供给,从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞,对正常细胞很少或不起作用,因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此,对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说,无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗,都是对患者进行全身治疗的手段,但是区别就在于,肺癌患者化疗时,药物进入体内,在杀伤肿瘤细胞的同时,由于选择性不高,正常细胞也有一定伤害;而靶向治疗则因为有特异性靶点,因此不会伤害正常细胞,可能引起的副作用就小。一般来说,有些患者会出现轻度腹泻和皮疹,个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快,平均7—10天就可见到症状改善,患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为,靶向治疗药物,易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好,但根据最新的研究发现,不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异,易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似,但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者,应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现,为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药,患者不用住院,甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说,肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物,它具有更高的选择性和更小的副作用,正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前,对癌症的研究已进入细胞和分子水平,所谓分子靶向治疗,就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标,从而研究出针对这个分子的药物,达到抗肿瘤的目的。 因此,分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点,分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中,已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有: 1.易瑞沙(吉非替尼)/Iressa:吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂,对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用,可显著改善病人的预后。 2.特罗凯(厄洛替尼)Tarceva:Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225:西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin:贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞(CRIZALK/XALKORI,克唑替尼,crizotinib) 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌(NSCLC) 以上介绍的几种药物可以单独应用,也可以联合传统的化疗药物应用,一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值,更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用,还需要进一步研究。就目前取得的成果来看,分子靶向药物有着广阔的发展前景,必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法,很多肺癌患者都在服用靶向药物,尤其是针对基因检测为阳性的患者(EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变),靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多,副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测(什么是基因检测,就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本,进行基因突变检测,检测有没有异常的突变基因,某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展,并促进其生长的内在因素),再用靶向药物,有了基因检测报告,才能有针对性的用药,除非没有机会取得病理标本(体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本,还可以考虑采用液体活检的方式,做基因检测,液体活检主要是采用血液标本做基因检测。)有基因突变的基础上,选择靶向药物,肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变,以及适用的药物1.EGFR突变 (最常见的突变是19,21外显子突变) 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼,克唑替尼的常见用法,每日两次,每次250mg。4. BRAF 600 突变,适用的药物:曲美替尼联合达拉非尼,达拉非尼,一般用法是每天2次,每次150mg,曲美替尼的一般用法是每天一次,每次2mg。5.KRAS G12C突变,适用的药物:Sorasasib(AMG510),Adagrasib(MRTX849)I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示,在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中,sotorasib客观缓解率(ORR)达到36%,疾病控制率(DCR)为81%,中位缓解持续时间为10个月,58% 的患者缓解持续时间(DOR)≥6个月。三、服药流程:1.用药前复查血常规、肝肾功能,胸部CT,排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能,防治靶向药物引起的血象异常,或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降,很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低,根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药,进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高,可以不停靶向药物,联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害,后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后,建议复查一次胸部CT,防止间质性肺炎的发生。在用药期间,如果出现胸闷气急,要考虑是不是间质性肺炎,或者病情进展,胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题:如果是晚期肺癌,一般建议一直用药至,出现药物耐药(什么是药物耐药,就是出现转移或复发,或者新病灶)。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢?1、口服,每日固定时间服用,饭前或者饭后服用均可;如漏服本品一次,可以补服,但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时;不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好,但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁,因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢,大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性,从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤,很多靶向药物会引起肝功能损伤,建议服用靶向药物1-2周后,检测肝肾功能,如果出现肝功能异常,需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药,轻度的肝功能异常,通过保肝药物治疗一般可以控制,严重的肝功能异常,可能需要停药,具体需要咨询医生。建议服药期间,至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小,但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧,可局部使用复方醋酸地塞米松软膏(皮炎平)、氢化可的松软膏(1%或2.5%)或氯林可霉素凝胶(10%)以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者,可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹,特别是面部皮疹,类似青春痘,不用过于紧张,有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状,常规处理方法:①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体;②避免进对胃肠道有刺激性食物;③多休息;④用止泻药物,严重者用洛哌丁胺(易蒙停)。6、 药物相互作用: CYP3A4 酶抑制剂(如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等)联用可能减少靶向药物的代谢,导致血药浓度的增加,此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用(如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等)可能增加靶向药物的代谢,导致血药浓度降低,此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间,如与上述药物联用,应予注意,药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时,尽量避免与靶向药物同时服用,推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应,比如克唑替尼服用后,有些患者会出现视物模糊,视力下降的情况,多数患者症状会有所改善,继续服用药物,不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化,如果患者在靶向治疗中,逐步出现胸闷气急、或气短等症状,要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后,建议复查一次CT,评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间,每2-3个月需做CT复查,监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药,但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担,请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要,服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管,部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药,具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样,报销政策不一样,特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域,有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市(下称4+7城市)五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问,一般如果正版药物价格差异不大的话,还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久?这个因人而异,EGFR突变,第一代药物如果有效,平均12-18个月左右,能够控制,如果复发,40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年,甚至终身有效。
食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐,细嚼慢咽。其实这不全面,当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病
食管是人体消化系统重要的组成部分,是将食物从口咽部传递至胃的长条形器官。食管癌的手术治疗往往需要作食管、胃的部分切除及重新连接。 手术后,由于胃的创伤、解剖位置的改变及迷走神经的损伤,患者正常的生理功能受到影响,往往出现餐后饱胀不适、返酸、恶心、呕吐等症状。同时,由于手术创伤而消耗了体内大量的蛋白质、脂肪等,术后往往会出现体重下降和营养不良,严重时可导致吻合口瘘等并发症。因此,食管癌手术后“怎么吃”非常重要。 食管癌术后到底怎么吃才科学合理呢?大体可分为以下四个阶段: 第一阶段:食管癌术后1-5天左右,此时患者处于手术的创伤愈合期,食管胃连接处尚未牢固,胃肠功能也还未完全恢复。这一阶段,医生会给予患者鼻饲饮食及静脉营养支持。患者处于“饿肚子”的状态。 第二阶段:食管癌术后5到7天左右,医生一般会安排患者进行碘水造影检查,检验吻合口状态及胃排空能力。若检查结果良好,患者即可经口进流质饮食,首先从少量温水逐步过渡到进食米汤、鱼汤等液态食物等。少食多餐,进食量可从每次几汤匙逐渐加量到每次100-200毫升,每天6-8次左右。 第三阶段:食管癌术后8天左右,患者大多可以进半流质饮食,如米粥,面条、馄饨、鸡蛋羹等,仍需遵循少食多餐的原则。若半流质饮食后患者无明显不适,状态良好,就可以安排出院了。出院后,一般再保持半流质饮食2周左右。进食后要进行适当的活动半小时左右,不能马上平卧,这样利于可预防、减轻返酸、呕吐等症状。 第四阶段:食管癌术后3周开始,患者可以慢慢向普通饮食过渡,仍需保持少食多餐一段时间。进食后可少量饮水,冲洗食管,清除食管内的食物残渣。睡觉时可垫高枕头,减少反酸症状。食物选择方面,应注意营养均衡,避免辛辣等有刺激性的食物,如辣椒、生葱、姜、蒜等,同时也要少吃熏烤及腌制食品。另外应格外当心,不要食用过热、过硬或粗糙的不易消化的食物,以免造成食管胃吻合处的损伤。 总之,术后饮食对食管癌患者来说是一件需要多加注意、精心安排的事。只有科学合理的饮食,讲究营养均衡与搭配,才能有助于术后生活质量的提高,机体免疫力的增强,从而预防肿瘤复发,延长患者的生命。本文系逄旭光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在日常的工作中,我经常会遇到患者或家属询问一些有关重症肌无力的问题,他们的困惑有很多相同的地方,我把它们加以整理,写出来,希望能给患者带来帮助,下面是手术治疗篇。问:重症肌无力有哪些治疗方法呢?答:重症肌无力的治疗方法有1.抗胆碱脂酶药物治疗,即口服溴吡斯的明,为常规的临床首选药物。2.皮质激素治疗3.免疫抑制剂疗法4.手术治疗,胸腔镜胸腺切除手术,是多数患者需要同时采用的方案。5.免疫球蛋白或血浆置换。通常患者在治疗过程中要接受2种或2种以上的治疗方法,就是所谓的综合治疗。问:如何选择治疗方法呢?效果怎么样呢?答:当疾病确诊后,通常首先要给与溴吡斯的明的药物治疗,如症状控制不满意,或者在治疗期间症状加重,就需要加用激素或免疫抑制剂。在这里需要提醒患者注意的是,一定要在正规的医院,在神经内科大夫指导下,坚持长期的治疗,切不可在症状缓解后,自行停药。在药物治疗的同时,在经过神经内科和胸外科大夫的专业评估后,大部分患者还要进行手术治疗。经过以上正规的综合治疗后,大部分患者可以较好的控制症状、减轻症状,甚至治愈。问:既然药物能够控制症状,为什么还要手术?答:我在前一篇文章讲了,导致重症肌无力疾病的原因是由于患者血液内产生了异常的抗体,那么产生这些可恶的抗体是谁呢?答案是胸腺。胸腺是位于咱们人体胸腔内的一个组织,参与人体的免疫功能。而在该病中,胸腺确扮演了一个不好的角色。通俗的说,在重症肌无力中胸腺就像是一个工厂,它在不断的生产对人有害的产品---抗体,这些抗体进入血液后,干着各种“坏事”。我们药物治疗所用的溴吡斯的明的功能是对抗这些抗体(即产品),但是它对于“工厂”---胸腺确没有任何作用。激素和免疫抑制剂虽对胸腺有一定的抑制作用,但作用是有限的,同时其严重的副作用会给患者带来巨大的困扰。简单的理解,目前的药物治疗很大程度上只是对症治疗,不是病因治疗,用我们老百姓的话讲就是除不了根。手术治疗的方法就是切除胸腺,同时把其周围的可能存在异位胸腺的脂肪组织彻底切除,等于就是把工厂连锅端掉,达到釜底抽薪的作用。问:是不是只要做了手术疾病就治愈了呢?答:这里一定要大家知道的,做了手术后疾病不是马上就治愈了。因为我们虽然把胸腺切除了,但是在手术前胸腺产生的抗体(即产品)已经在体内存留,由于很多病人手术前的病程都较长,散布在血液中的抗体积聚存留较多,在手术后仍然发挥着作用;还有一部分的病人手术前随着病程的不断延长,体内会有一些组织逐渐和胸腺一样开始产生抗体,我们可以把它理解成出现了“分厂”。通俗的说,手术后“总厂”---胸腺虽然被端掉了,但可能还有一些小的“分厂”无法手术切除,还有一些“产品”在体内长期存在。因此术后还需要继续药物治疗,直到把体内的“产品”和“分厂”都消灭掉,才能达到治愈,这需要一个较长的过程,通常要1-3年,甚至更长。从这个过程中,我们也就不难理解,一旦确诊重症肌无力,越是早期治疗,效果会越好,因为越早,血液里存留的“产品”就越少,体内可能生成的“分厂”就越少,术后治愈的可能就越大,治愈的时间就越短。问:既然术后还需要药物治疗,那手术有什么用呢?答:手术一定是有用的!我们病人对重症肌无力应该有个清晰的认识,就是它是一个复杂的免疫疾病,任何一个单一的治疗都难以起到良好的治疗作用。手术和药物治疗的机理不一样,我们上面已讲了,手术是针对“工厂”,药物是针对“产品”,只有两者双管齐下,就是通常我们所说的综合治疗,才能达到好的治疗效果。同时我们病人还要意识到,重症肌无力的治疗是一个长期的过程,需要患者有坚韧、耐心、乐观的态度去对待它,并积极的配合医生的治疗,才可能达到好的治疗效果。我这里要和大家强调,手术治疗只是治疗重症肌无力的漫长过程中的一环,是一部分,绝不是全部,联合药物治疗才是完善的综合治疗。问:胸腺切除后对患者有什么不好的作用吗?答:胸腺是人体的免疫器官,但在18岁左右它就会逐渐退化萎缩,完成了它的光荣使命,变成了没有功能的脂肪组织。而在重症肌无力的患者,胸腺不但没有起到好的作用,还在不断的干着坏事。因此对于重症肌无力患者胸腺的切除,只能带来益处,是没有副作用的。但这里我要说明的是,对于幼小的患者,通常指的是小于14岁手术的患者,利弊目前还有争议,手术需谨慎。问:是不是所有的重症肌无力都需要做手术呢?答:当然不是!目前对于大于70岁和小于14岁的单纯的眼肌型重症肌无力患者,我们建议采用药物治疗;其余各型患者,只要身体无手术禁忌,如心梗、急性脑梗等,大部分均建议采用手术及药物的综合治疗;胸腺瘤患者,不管有否重症肌无力的症状,均需采用手术治疗。当然,具体是否手术,何时手术,我们患者还是一定要到较大的综合医院,经过我们专科医生的全面检查评估后,才能决定。问:手术如何做?手术时间多久?有风险吗?手术费用是多少?答:我科重症肌无力患者,除极少数恶性胸腺瘤侵及大血管外,均已采用微创胸腔镜的方法进行手术,就是在患者胸部侧面打2-3个1-1.5厘米的小孔,通过特殊的器械经孔进入胸腔进行操作,进行胸腺切除加纵膈脂肪清扫。手术时间大约60-90分钟。任何手术均有风险,但微创手术给患者带来巨大的利益,使手术风险降到最低。术后一旦拔管,病人就可下地活动及正常饮食。费用要看患者重症肌无力症状的轻重,看病不像咱们平常买东西费用是可以很清楚的,针对每个病人的费用可能会有很大的不同,我只能说大概5万左右,但如果是症状很重的全身型的重症肌无力,术前的药物冲击,和术后可能出现的肌无力危象,较长时间的呼吸机维持则会使费用大大增加,可能要10万左右,甚至更多,这就要看具体病情了,您能理解吗。问:我明白了,但还是害怕手术,要在我身上切口,是不是损伤很大呢?答:好吧,坦率的讲,所有手术都是有风险的,但举一个简单的例子,开车是有风险的,每天都有交通事故,可为什么只要条件允许,绝大部分人还是选择开车或坐车呢?其实很好解释,因为什么事情都是有利有弊的,但我们的选择一定是利大于弊的一面。手术是有一定的风险,但首先我们有点倒霉的得了这种病,为了治好它,有时候就要冒些风险,而且这些风险从很大程度上是可以把它降到最低的。所以,有病不能躲,而是要选择能打败它的最佳方法,哪怕付出一些代价,比如身上被大夫切开几个小口。问:如何就诊呢?答:北京同仁医院是三级甲等医院,拥有病床1600张,由于眼科为知名科室,有大量的眼肌型重症肌无力患者因不知病情而就诊,经过多年的合作,我们建立了由胸外科、眼科、神经内科、检验科、放射科组成的团队医疗,近十余年有大量的各型重症肌无力及胸腺瘤患者来我院就诊,使我们具有了极为先进的治疗经验和技术,胸外科胸腺手术的数量在北京据第一位。我每周二全天门诊,可以直接到我院挂号就诊;如号不好挂,也可在好大夫网站上预约我的门诊;或通过网站和我沟通联系后,直接到门诊找我加号;如为外地患者,一定把已经做得检查带来,以免延长就诊时间。
食管癌是一个恶性程度高,易复发或转移的疾病,所以术后有必要进行长期的定期随访复查,及时发现复发或转移病灶,及时予以治疗,以保证食管癌患者手术的长期疗效。 术后1个月,门诊复查血常规,CT,评估术后恢复状况:判断是否术后正常恢复,是否可以后续辅助治疗。 术后2年内每3个月复查一次,3-5年每6个月复查一次;5年以后每年复查一次。 主要复查内容:1. 血常规(部分患者会发生缺铁性贫血)2. 胃镜(要保证一年1次以上胃镜检查,及时发现吻合口复发或食管内新生肿瘤)3. 胸部CT(平扫或增强,尽可能做增强CT,便于胸部纵隔淋巴结转移的评估)4. 颈部+腹部B超等(要特别注重颈部超声,锁骨上淋巴结转移是食管癌常见转移区域)5. 根据病人症状和体检,必要时辅以其他检查如PET-CT、骨扫描、核磁共振(MRI)等 检查结果一定要完整保留,下一次复查时随时携带,以利对比。没有对比,就没有精准随访!本文系叶清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
中国食管癌发病率和死亡率均居世界首位。治疗仍是以手术为主的综合治疗。但是由于食管癌早期临床症状多不典型,出现症状和临床确诊时往往已经是晚期病变,已经失去了手术疗效的机会,所以食管癌治疗的关键在于早期发现、早期治疗。手术方式:微创(胸腔镜+腹腔镜)和开放手术,因微创手术效果与开放手术相同,而创伤明显减小,术后恢复迅速,渐成主流。手术路径:常用方式为胸+腹径路(Ivor lewis手术)、左胸径路及胸+腹+颈径路,根据病变范围和手术医生的经验而不同采用不同手术径路,总体目的是切除食管肿瘤和系统淋巴结清扫。食管重建:食管是消化道的起始段,食管切除后,目前尚无人工替代物品,只能用其他器官代替。最常用的是胃,切除食管后将胃拉入胸腔或颈部,与残留的正常食管组织做吻合,重建消化道。如果过去有胃部手术或其他胃部疾病的患者,无法用胃替代食管,可选用空场或结肠替代食管,但是手术难度和术后并发症将大大增加。患者年龄:随着人均寿命的不断提高,越来越多的老年患者需要接受食管癌的治疗。高龄患者一般情况良好,没有明显心肺和其他脏器功能疾病,没有明显肿瘤外侵或转移,完全可以接受手术治疗。个人所做的食管癌手术最年长者92岁,术后随访长期3年以上没有复发。高龄不是绝对的手术禁忌!术后辅助治疗:对于手术切除后病理检查发现有外侵和局部淋巴结转移患者,需要综合治疗,也就是手术后辅以放疗和化疗,以期控制肿瘤扩散,提高长期生存率。术前辅助治疗:也就是常说的新辅助放化疗。对于肿瘤大、有明显外侵和淋巴结转移患者,近年来采取手术前进行放化疗,使肿瘤和淋巴结缩小,以期彻底清除病灶没有残留。我们的病人中高达30%的患者术前放化疗后达到肿瘤完全缓解,即切除病灶病理检查发现食管病灶和转移淋巴结组织里肿瘤基本坏死。这样情况下可以做到手术彻底清除,大大减少了术后复发的机会,从而提高长期疗效,在大医院已成主流。本文系叶清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,我们90%以上的患者是接受胸腔镜微创切口手术,比起常规大切口手术,术后康复明显加快,多数病人在拆线前就出院了。因此,患者与手术大夫交流的机会可能反而少了。有一些病人是带着各种各样问题出院的。术后声音嘶哑也是胸外科大夫术后查房以及患者门诊复查时时常会面对的问题之一。本文系吴明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。 如果手术前就有声音嘶哑(多数患者术前声音是正常的,可直接略过此段),原因大致如下:1、声带息肉,声带小结;2、急性、慢性喉炎、喉结核;3、年长的病人须警惕喉癌可能;4、返流性喉炎;5、如有过外伤,包括环杓关节脱位,及喉部的物理化学损伤均可以导致声音嘶哑。这些都是五官科可以处理的声音嘶哑,基本上不影响肺癌食管癌的手术治疗。还有一种情况,即肺癌、食管癌肿瘤进展,导致纵隔淋巴结肿大影响到喉返神经,从而导致该侧喉返神经支配的声带麻痹,引起声音嘶哑甚至饮水呛咳。如果是这样,就基本失去了根治手术的机会了(一些特殊情况例外)。术前声音正常的肺癌、食管癌患者,有少部分术后的确会出现声音嘶哑。我团队很重视这个问题,在病人清醒并拔除气管插管后都会第一时间和患者交流,要求患者大声讲话,如果这时患者就出现声音嘶哑,那主要有两种可能1.手术损伤喉返神经。左侧肺癌手术和食管癌手术双侧喉返神经旁淋巴结清扫后发生喉返神经损伤的可能性是存在的,为了癌症手术的彻底性也是患者必须承受的代价(术前谈话时都会强调)。医生都会小心避开喉返神经但都无法保证不发生损伤,发生明显的神经损伤(比如切断了),医生术中多数都会注意到,并且在手术后对症处理。2.麻醉插管导致环杓关节脱位。这种声音嘶哑比较严重,往往伴有饮水呛咳,待病情平稳后做动态喉镜检查可以确诊并治疗。还有一些患者拔除气管插管后讲话声音是正常的,在手术后几天开始出现声音嘶哑并可能有所加重,这主要是由于喉返神经脱髓鞘变化有关系,也就是说,在清扫淋巴结的过程中喉返神经是没有损伤的,但该区域的淋巴结被清扫掉以后,营养神经的微小血管也一起去除了,喉返神经的营养供应出现了障碍,神经功能受影响。于是,收到神经支配的声带运动出现问题,导致声音嘶哑。出现术后声音嘶哑怎么办呢?首先要查明病因。如果是气管插管引起的环杓关节脱位,待病情平稳后在动态喉镜下进行复位操作基本可以恢复正常。如果是喉返神经脱髓鞘变化或者神经损伤,一般使用神经营养药物,比如弥可保口服或者肌肉注射。加上发声锻炼(大声讲话、读报纸、唱歌等),一段时间以后大多数可以恢复正常或者由于对侧声带代偿而基本恢复。恢复的时间长短不一,与损伤的程度和锻炼的方法有一定关系。由于神经损伤恢复期在半年左右,一般超过半年发声的恢复就不会太明显了。声音恢复前,如果有喝水呛咳,就要只喝白开水,避免其他饮料进入气管引起感染。需要注意的是:如果是肺癌、食管癌手术后很长时间(比如几年以后)才出现的声音嘶哑,则较可能是肿瘤淋巴结转移的表现,须要及时就医检查。
食管胃吻合口、胸胃瘘 胸外科 李鉴 食管癌术后最常见、最严重的并发症无外乎发生于吻合口或胸胃的瘘。但其发生于食管侧较少见。由于瘘位于心肺功能重要部位,发生时常会出现:纵膈炎,脓胸,感染、脓毒性血症,心衰、呼衰、多脏器衰竭,休克营养不良,甚至出现临近器官腐蚀,造成咯血及动脉大出血,气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘(呼吸机无法维持),双侧气胸。食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关:颈部吻合口瘘发生率10%左右,胸内吻合口瘘发生率5%左右,腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右我国食管癌外科治疗结果年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5yr-生存率 (%) 1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.41996 许广照 2876 1.3 2.1 42.31998 李保田 2201 1.6 1.0 30.01998 张汝刚 5498 3.8 3.5 30.42001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.92003彭林 356 0.8 0.0 55.52006 吕英义 576 1.9 0.3 4 9.22009吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8正常食管解剖分段:颈、胸(上、中、下)、腹。胸段15~18cm+腹段1~7cm; 标志:距门齿15cm为食管起始部、20cm为主动脉弓处、25cm为隆突水平。30cm肺门。血供:食管有相对固定营养血管食管下段、隆突、降主动脉起始处(拐弯处)、主动脉弓处和颈部。营养血管,一般来源于胸主动脉和支气管动脉,尤其是后者。 癌旁经常较粗大 。正常食管解剖 5处生理狭窄(咽食管连接部,胸廓入口处,主动脉弓,左主支气管,食管裂孔处)、解剖特点-压指征3处压迹(主动脉弓,左主支气管,左心房)、2个高压区(环咽肌,贲门)比邻器官:前面为气管、心脏,左后为主动脉,后为椎体,右后是奇静脉、胸导管。正常食管的生理功能吞咽进食中的气体动力学:维持消化道内的一定压力,一定的肌张力以正常运转消化功能抗食管反流:高压区抗胃分泌液反流机制。食管癌术后解剖和生理改变吻合口区新高压区形成:造影时呈喷射状幽门功能不全:尤其是颈部吻合胃分泌改变,及手术贲门切除。胸胃无蠕动胸胃蠕动基本消失原因:a迷走神经被切断b胃位置改变胃由腹部移植入胸腔内,外部压力改变。c术后胃壁外纤维素沉积d 多年造影未发现蠕动。瘘发生的原因 胸片CT表现如何解释:多液平?——气?液?——气来源?胸胃?——无蠕动,胀气——吞or反上来?幽门梗阻时瘘增多?用消化道的气动力学解释术后机体主要靠吞噬气体维持消化道内的一定压力,一定的肌张力以正常运转消化功能。当胸胃蠕动基本消失后,胸胃内压的维持以推下胃内容物的工作。在正常人消化功能上吞咽气体的作用往往不很明显。其意义 a解释吻合口瘘时的腋气胸。b通过放置胃管,预防、补救、治疗吻合口瘘。c解释胃管放置时间与术后胃肠功能恢复(肠蠕动,放屁)时间的关系。d解释幽门梗阻的过程。由于幽门周围仍有神经支配,因此过度牵拉引起的幽门功能紊乱。在胃肠减压下,过度牵拉有所缓解,随着肌功能不断代偿,逐渐得到纠正。同时,吻合口张力也减小,从而有效预防吻合口瘘。正常人吞咽气体对胃肠功能的影响也不可忽视。最常见发生机制吞气动力学术后胃蠕动消失,进食过程生理反射性吞咽、为克服术后进食困难而大力吞咽,食物推进靠吞噬气体产生的压力。幽门功能不全造成排气不畅,胃内压增高,形成大胃形胃扩张,吻合口、胃壁变薄。吻合口、胸胃薄弱的存在。加之胃内、周围环境因素不利于长合,以及术后形成新高压区使吻合口区压力更高。时间过长(一般7-11天)缝线或吻合钉脱落,气体突破造成瘘。诊断症状(脓胸、纵隔炎、胸膜炎):感染期,平衡期,正氮平衡期 发热、心率快,心律失常,心脏异常改变。呼吸困难,胸痛体征:急性面容,纵膈炎,胸膜炎,肺感染,痰堵性肺不张胸腔引流管:脓液,胃液,食物。服用美兰X线胸片:多液平,部位多变。包裹性积液,胸穿---有味气体。造影剂:碘油,泛影葡胺CT:大量积液的液气胸、其中见造影剂。内镜:部分可见瘘口。瘘的分类 根据发生部位:吻合口、胸胃。根据术后发生时间术后早期瘘:发生于术后0---2天,多为吻合技术问题和应激性。术后晚期吻合口瘘:发生于术后10天以上,愈合能力差,或小瘘包裹后,加重。多发于老年人(营养、活力、免疫抗病力)。术后中期瘘:发生于术后3---10天。在各种因素的影响下发生瘘。根据初发病情:瘘道的通透性。急性:中毒症状重的患者尽早开胸引流。慢性:起病缓慢。根据引流量 大瘘:引流量超过1000毫升/天,多为胃瘘。 小瘘:引流量少于1000毫升/天瘘发生的原因解剖因素: 主动脉发出细小的动脉(压力高,供血面积大)节段供血。较颈部、腹部血供差。食管、胃粘膜、肌层、纤维膜和浆膜有差异,相容性低。与腹腔比较,无大网膜样可黏连游离组织。易受心肺并发症影响及相互影响。术前因素: 一般情况差,低蛋白,贫血,严重梗阻的较晚期患者。食管宿食多、污染重。术中因素 吻合口区解剖薄弱:吻合技术---操作不当、不准确、不肯定。吻合器失误(垫太多、打不全、未上齐钉,粘膜脱落),手工吻合(粘膜损伤、未缝上,针距过密、边距过深,打结过紧),吻合口包埋加固方法不当。局部血运不良:小弯游离损伤,吻合口和胃断端过近,胃牵拉胃壁损伤。有张力:胃肠减压不充分,高位(颈部)吻合,胃小,胃游离不够,术后因素 胃肠减压不充分,胃内压升高(胃胀气):感染和体质其他:过早进食,进食过硬、过多食物。蛔虫等。吻合口瘘防治的历史食管胃吻合操作1非直视下洞中吻合—弓上吻合2直视下洞中吻合—弓下吻合3直视下吻合—颈部吻合吻合方法 1手工吻合:单层、多层,方便吻合技术的改进。2器械吻合:减轻劳动强度、减少手术切口、减少切口长度使术者在小洞中也能完成困难的吻合、吻合操作标准化。3另类吻合:弹力环吻合技术的改进和探索过程:缝合可靠性、血运、张力食管胃吻合口瘘的预防术前:改善营养、尽可能纠正贫血、遵守手术适应症、食管冲洗。术中:吻合确切,避免失误,动作轻柔。包埋吻合口。大网膜覆盖。吻合口周围引流管的预置。术后:胸胃减压,减轻大胃。抗胃酸、胃蛋白酶。预防应激性溃疡穿孔。加强营养。抗反流。治疗 吻合口瘘治疗的发展史第一阶段(1950年前):消炎+侧胸引流 OR 消炎+禁食+侧胸引流第二阶段(1950-1980):消炎+禁食+最短距离引流产(背部引流、两半床、)第三阶段(1980-2000) :消炎+禁食+最短距离引流产+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管第四阶段(2000至今) :消炎+禁食+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管瘘口内引流+预置吻合口旁软管引流球(长期不间断负压吸引可造成穿孔)+充分的外引流(超声、CT定位放置引流管或开胸放管)。吻合口瘘的胃管内引流治疗法胃管的作用:1减压(胃内压和高压区)2减容(减少胃分泌液的刺激)3减少瘘出物4瘘口缩小5防误吸。内引流不通畅,胃内容物在食管主动脉间积存,易造成食管主动脉瘘发生。危及生命。注意事项:胃管的孔数和打孔部位,胃管放置的深度(40 cm),治疗时间,疗效评判,治疗过程。治疗原则引流:内外引流,胃肠减压气球原理 多发脓胸的治疗-------充分引流,运动 防止发生新脓胸-------内引流法支持消炎:抗生素的选用原则手术封堵、修补、重吻合。治疗方式一.保守治疗治癒过程四个阶段感染期:高死亡时期。高热、高血象、生化异常、引流量大、应急性胃出血。一般10天左右。负氮平衡期:感染可控时期。有少量包裹性积液,低热,低血象。体重下降明显。一般2周左右。平衡期:瘘道形成,生化指标逐渐正常 一般1周左右。正氮平衡期:瘘道逐渐长合,小脓腔闭合。退管、拔管。一周或出院逐渐拔除。治疗中并发症胃出血,气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘(呼吸机无法维持):治疗1瘘口游离,双侧修补。2瘘口游离,胃修补,气管袖式切除。3放置带膜支架。食管主动脉瘘:治疗 几乎无法手术修补,只能纱布填压、最好用主动脉支架。双侧液气胸,水盐电解质紊乱。吻合口狭窄:治疗1内镜扩张,2支架撑开,3激光瘢痕软化,4手术吻楔形切除再吻合。二.手术治疗: 病情重,胸腔闭式引流不畅,尽快手术引流。瘘口过大或脱落,需重新吻合或旷置,待二期吻合。胃瘘口修补方法:分四层-粘膜、肌层纤维膜、包埋、大网膜覆盖。褥式或八字缝合。血管线最好。颈部吻合口瘘,脓液漏入胸腔,或胃脱入胸腔,需重新吻合或旷置,待二期吻合。早期微小吻合口瘘,用周围组织和医用胶封堵包埋。但失败较多。三.带膜支架立竿见影。不易去除、晚期并发症严重。新旧治疗比较及以往引流的误区吻合口瘘愈合不是粘膜长合。粘膜、肌层缺乏长合能力差,经较长病程,首先形成瘘道,后瘘道减少,缩窄、纤维化瘢痕闭合。手术原吻合口修补缝合,由于炎性反应,很难长合。带膜支架封堵,问题很多。生物胶封堵,疗效差。可进行瘘道封堵。时间也是良药。本文系李鉴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。